Potilasturvallisuus otetaan Apotissa vakavasti

Apotissa potilasturvallisuuden eteen tehdään jatkuvasti paljon työtä. Mahdollisia haasteita ja huolia kartoitetaan yhdessä asiakasorganisaatioiden kanssa ja tutkitaan, mitä niille voidaan tehdä. Myös potilas itse voi vaikuttaa omaan potilasturvallisuuteensa esimerkiksi Maisa-asiakasportaalin avulla.

– Potilasturvallisuuden piiriin luetaan kaikki haitat, joita on kohdistunut tai voi kohdistua potilaaseen, esimerkiksi jos saa väärää hoitoa tai hoito viivästyy. Tietosuojaan liittyvät tapaukset voidaan myös ajatella potilasturvallisuutena, vaikka meillä Apotissa tietosuoja-asioista vastaa oma tiiminsä. Raja on melko häilyvä ja tapauskohtainen, kertoo Oy Apotti Ab:n laatuasiantuntija Sabrine Lahti-Ben Aziza.

– Potilasturvallisuus ei myöskään rajaudu vain terveydenhuoltoon, vaikkakin sosiaalihuollon puolella yleensä puhutaan asiakasturvallisuudesta. Sosiaalihuollon puolella esimerkiksi asiakkaan toimeentulotukipäätöksen viivästyminen voi olla haittatapahtuma.

Lahti-Ben Azizalla on oman sairaanhoitajataustansa ansiosta kokemusta potilasturvallisuudesta myös hoitotyön ammattilaisen näkökulmasta. Useimmiten haitat johtuvat inhimillisistä virheistä tai puutteellisista tiedoista, joskus harvoin myös järjestelmistä.

Apotti on todella kattava ja myös kompleksinen järjestelmä, joka edellyttää käyttäjältä enemmän kuin vanhat järjestelmät: se ohjaa työssä, päätöksenteossa ja tiedolla johtamisessa, ja tämä kaikki vaatii rakenteista kirjaamista.

– Apottia ei opi hetkessä eikä ilman koulutusta, Lahti-Ben Aziza painottaa.
– Valitettavasti sote-ammattilaisten kiireisessä arjessa koulutukselle ei aina jää riittävästi aikaa.

Toisinaan asioita saatetaan tehdä tai jättää tekemättä potilasturvallisuuteen vedoten, vaikka taustalla olisikin oikeasti jokin muu syy, kuten kiire tai totutut tavat.

– Lääkkeiden viivakoodiskannauksella tulisi aina varmistaa, että oikea potilas saa oikeat lääkkeet, ja lääkemääräykset tulisi kirjata rakenteisesti. Joskus kuitenkin lääke saatetaan jättää skannaamatta tai määräykset kirjataan avoimella tekstillä vanhan käytännön mukaisesti, Lahti-Ben Aziza kertoo. – Tämänkaltainen tilanne on aina riski potilaalle.

Potilasturvallisuushaasteita ratkotaan yhteistyössä

HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointityökalu, jonka avulla voi ilmoittaa haittatapahtumia myös anonyymisti. Usein asian selvittelyyn tarvitaan kuitenkin jonkinlaisia tunnistetietoja potilaista. Niin kutsutuissa HaiPro-kokouksissa käydään haittatapahtumia läpi yhdessä Apotin asiakkaiden kanssa.

– Jos Apotin asiakasorganisaatiossa tehdään HaiPro, se käsitellään heidän oman ohjeistuksensa mukaan. Jos asia liittyy tietojärjestelmään, se menee yleensä ensin heidän tietohallintoonsa. Mikäli asia liittyy Apottiin, se päätyy meille ja tutkimme, mikä tapahtumaan on johtanut ja miten se olisi voitu estää.

– Syyllisten etsiminen ei auta ketään, Lahti-Ben Aziza pohtii. – Ennemminkin pyritään yhdessä miettimään ratkaisuja: miten voidaan estää se, ettei jatkossa tule vastaavia tilanteita. Tarvitaanko esimerkiksi lisää koulutusta tai pitääkö järjestelmän jotakin toiminnallisuutta kehittää. Jotkut loppukäyttäjät voivat pitää järjestelmää huonona tai hankalasti käytettävänä, mutta silti heidän tulisi kirjata asiat oikealla tavalla, jotta potilasturvallisuus ei vaarannu.

– Me Apotissa otamme asiakas- ja potilasturvallisuuden erittäin vakavasti ja teemme jatkuvasti parhaamme sen eteen. Iso osa meille tulevista HaiProista ei johdu itse järjestelmästä vaan sen käyttötavoista ja käytettävyydestä, jota jatkuvasti parannetaan muun muassa Apotti 2.0 -ohjelman avulla.

Lääkkeiden antamiseen ja jakamiseen liittyvien virheiden määrä laskenut selvästi

HUSissa tutkittiin lääkitysvirheiden määrän muutosta Apotti-järjestelmän käyttöönoton ja käytön alkuvaiheen yhteydessä, tammikuun 2018 ja toukokuun 2021 välisenä aikana. Aikavälillä kirjattiin 92 vakavaa lääkitysvirhettä, joilla oli yhteys Apotti-järjestelmään (yhteensä 43 % kaikista vakavista lääkitysvirheistä). Näistä enemmistö (55 %) johtui järjestelmän käyttötaidoista ja käyttäjästä, 24 % oli teknisiä virheitä ja 21 % johtui molemmista syistä.

Käyttöönottojen jälkeen tilanne HUSissa on vakiintunut ja lääkkeenantovirheiden määrä on laskenut selvästi. Esimerkiksi Apotti-järjestelmän skannaustoiminto on auttanut välttämään lääkitykseen liittyviä haittatapahtumia varoittamalla väärästä lääkkeestä, väärästä potilaasta tai sellaisesta lääkkeestä, joka on jo lopetettu.

– Skannaustoiminto on olennainen osa järjestelmää, ja sen hyödyt näkyvät suoraan potilaille, Lahti-Ben Aziza kertoo. – Lisäksi olemme matkan varrella tehneet sekä käyttäjäpalautteen että omien kehityssuunnitelmiemme mukaisesti korjauksia ja systemaattista järjestelmäkehitystä. Tämä on auttanut vähentämään lääkitykseen liittyviä teknisiä virheitä huomattavasti.

Maisa toimii myös asiakas- ja potilasturvallisuuden tukena

Potilas voi myös itse vaikuttaa omaan asiakas- ja potilasturvallisuuteensa.

– Esimerkiksi HUSissa on mahdollista jopa itse tehdä HaiPro-ilmoitus, jos kokee, että oma potilasturvallisuus on hoidon aikana vaarantunut. Apottiin ei ole ainakaan vielä tullut kertaakaan HaiProa suoraan potilaalta, Lahti-Ben Aziza kertoo.

Maisa-asiakasportaali toimii linkkinä potilaan tai asiakkaan ja sote-ammattilaisen välillä. Maisan kautta potilaille tai asiakkaille voidaan esimerkiksi lähettää kyselyitä, joihin kannattaa vastata mahdollisimman huolellisesti ennen asiointia.

– Lisäksi Maisaan voi merkitä vaikkapa allergiat, käyttämänsä lääkitykset ja verensokerin, verenpaineen tai PEF-mittausten seurantatiedot. Myös raskausajan seurannassa Maisa on todella kätevä.

– Jotta merkinnöistä saadaan paras hyöty irti, ammattilaisten pitäisi aina käydä tarkasti läpi potilaan kirjaamat tiedot ja esimerkiksi mitätöidä sellaiset reseptit, jotka eivät ole käytössä, Lahti-Ben Aziza korostaa.

– Monet potilaat ovat todella valveutuneita näissä asioissa, ja heillä on mahdollisuus vaikuttaa hyvinkin paljon omaan hoitoonsa ja sen turvallisuuteen.

Lisätietoja:

Sabrine Lahti-Ben Aziza
Laatuasiantuntija, Oy Apotti Ab
p. +358 40 659 3983, sabrine.lahti-benaziza@apotti.fi

Katso myös HUSin tutkimus lääkitysvirheiden määrän muutoksesta.